**BÁO CÁO CA LÂM SÀNG**
**I. THÔNG TIN CHUNG**
- Bệnh nhân: Ông N.V.T, 72 tuổi, hưu trí
- Địa chỉ: Hà Nội
- Tiền sử: Tăng huyết áp 15 năm, đái tháo đường type 2 từ 8 năm
- Thuốc đang sử dụng: Amlodipine 5mg/ngày, Metformin 1000mg x2/ngày
**II. LÝ DO VÀO VIỆN**
Bệnh nhân vào viện vì đau đầu dữ dội kéo dài 3 ngày, chóng mặt, nhìn mờ, đo huyết áp tại nhà 190/110 mmHg nhiều lần.
**III. KHÁM LÂM SÀNG**
- Tri giác tỉnh táo, tinh thần lo lắng
- Mạch: 88 lần/phút, đều
- Huyết áp: 185/105 mmHg (đo 3 lần cách nhau 5 phút)
- Nhiệt độ: 36.8°C
- Tim: Tiếng tim đều, không tiếng thổi bệnh lý
- Phổi: Ran ẩm mịn 1/3 dưới hai phổi
- Bụng: Mềm, không đau ấn
- Thần kinh: Keith-Wagener độ II, không dấu hiệu thần kinh khu trú
**IV. CẬN LÂM SÀNG**
- Glucose máu đói: 8.2 mmol/L
- HbA1c: 8.5%
- Creatinine: 125 μmol/L (eGFR: 52 mL/min/1.73m²)
- Microalbumin niệu: 180 mg/g creatinine
- ECG: Phì đại thất trái, không rối loạn nhịp
- Siêu âm tim: EF 58%, phì đại thất trái đồng tâm nhẹ
- X-quang ngực: Tăng âm phổi hai gốc phổi
**V. CHẨN ĐOÁN**
1. Tăng huyết áp độ 2 chưa kiểm soát
2. Bệnh thận mạn tính độ 3A (do THA + ĐTĐ)
3. Đái tháo đường type 2 chưa kiểm soát
4. Suy tim độ I (NYHA)
**VI. XỬ TRÍ VÀ DIỄN BIẾN**
**Giai đoạn cấp tính:**
- Nghỉ ngơi tuyệt đối, theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn
- Điều chỉnh thuốc hạ áp:
+ Amlodipine tăng từ 5mg lên 10mg/ngày
+ Thêm Perindopril 4mg/ngày (ACE inhibitor)
+ Thêm Hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày
- Kiểm soát đường huyết: Metformin + Gliclazide MR 60mg/ngày
- Theo dõi chức năng thận, điện giải
**Sau 7 ngày điều trị:**
- Huyết áp: 145/85 mmHg
- Triệu chứng đau đầu, chóng mặt giảm rõ
- Creatinine ổn định: 128 μmol/L
- Glucose máu: 6.8-7.5 mmol/L
**VII. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN TIẾN TRIỂN**
1. **Yếu tố bệnh nhân:**
- Tuân thủ điều trị kém: Chỉ dùng đơn trị liệu Amlodipine liều thấp
- Chế độ ăn nhiều muối (>6g/ngày)
- Ít vận động, béo phì (BMI 28.5)
- Stress, lo âu do tình hình gia đình
2. **Yếu tố bệnh lý:**
- THA bản thể tiến triển tự nhiên
- ĐTĐ type 2 chưa kiểm soát làm tăng nguy cơ biến chứng mạch máu
- Bệnh thận mạn tính làm giảm khả năng bài tiết natri
3. **Yếu tố thuốc:**
- Liều Amlodipine không đủ (cần 10mg)
- Thiếu kết hợp ACE inhibitor/ARB
- Chưa sử dụng lợi tiểu
**VIII. PHƯƠNG PHÁP TỐI ƯU KIỂM SOÁT**
**A. Điều trị thuốc:**
1. **Phác đồ 3 thuốc cố định:**
- Perindopril/Amlodipine/Indapamide 4/5/1.25mg - 1 viên/ngày
- Mục tiêu: <140/90 mmHg (do tuổi >65 và CKD)
2. **Theo dõi và điều chỉnh:**
- Khám lại sau 4 tuần
- Nếu chưa đạt mục tiêu: tăng Perindopril lên 8mg hoặc thêm Bisoprolol
- Theo dõi chức năng thận, kali máu định kỳ
**B. Can thiệp lối sống:**
1. **Chế độ ăn DASH:**
- Giảm natri <2g/ngày (5g muối)
- Tăng rau củ quả, giảm chất béo bão hòa
- Kiểm soát carbohydrate cho ĐTĐ
2. **Vận động:**
- Đi bộ 30 phút/ngày, 5 ngày/tuần
- Tập thở, yoga để giảm stress
3. **Giảm cân:**
- Mục tiêu BMI <25, giảm 5-10% trọng lượng
**C. Theo dõi dài hạn:**
- Đo huyết áp tại nhà: 2 lần/ngày, 3 ngày/tuần
- Khám định kỳ 3 tháng/lần
- Xét nghiệm: Creatinine, kali, HbA1c mỗi 3-6 tháng
- Siêu âm tim mỗi năm
- Khám mắt định kỳ
**IX. KẾT QUẢ SAU 3 THÁNG ĐIỀU TRỊ**
- Huyết áp: 135/82 mmHg (đạt mục tiêu)
- HbA1c: 7.2% (cải thiện)
- Creatinine: 120 μmol/L (ổn định)
- Microalbumin: 120 mg/g creatinine (giảm)
- BMI: 26.8 (giảm 1.7)
- Chất lượng cuộc sống cải thiện rõ rệt
**X. BÀN LUẬN**
Ca bệnh này minh họa tầm quan trọng của:
1. **Điều trị đa mục tiêu:** Không chỉ hạ áp mà còn kiểm soát ĐTĐ, bảo vệ thận
2. **Liệu pháp kết hợp:** Sử dụng 3 nhóm thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau
3. **Can thiệp toàn diện:** Kết hợp thuốc và thay đổi lối sống
4. **Theo dõi sát:** Đo huyết áp tại nhà, khám định kỳ
**XI. KẾT LUẬN**
Tăng huyết áp chưa kiểm soát ở người cao tuổi cần được xử trí tích cực và toàn diện. Việc sử dụng phác đồ cố định kết hợp 3 thuốc, cùng với can thiệp lối sống và theo dõi sát sẽ giúp đạt mục tiêu kiểm soát tối ưu và giảm nguy cơ biến chứng tim mạch.
**TÀI LIỆU THAM KHẢO:**
1. ESC/ESH 2018 Guidelines for hypertension management
2. AHA/ACC 2017 Hypertension Guidelines
3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp Việt Nam 2022