TÓM TẮT CA BỆNH
- Bệnh nhi: Nam, sơ sinh đủ tháng (39+2 tuần), cân nặng 3.2 kg, sinh thường, Apgar 8/9.
- Ngày thứ 3 sau sinh, mẹ phát hiện vàng da tăng dần, bú tốt, đi tiểu/đi phân bình thường, không sốt, không lừ đừ. Vàng da lan tới cẳng chân theo thang Kramer 3–4.
- Khám: tổng trạng tốt, không gan lách to, không dấu hiệu nhiễm trùng, không dấu hiệu thần kinh bất thường.
- Xét nghiệm ban đầu (36–48 giờ sau sinh): Bilirubin toàn phần (TSB) 15.2 mg/dL, trực tiếp 0.5 mg/dL; nhóm máu mẹ O Rh(+), con A Rh(+), test Coombs trực tiếp âm tính, Hct 52%, đường huyết bình thường. Sàng lọc thiếu men G6PD chờ kết quả.
- Chẩn đoán ban đầu: Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ đủ tháng, nguy cơ trung bình; loại trừ bước đầu bất đồng nhóm máu nặng và nhiễm trùng.
PHÂN BIỆT VÀNG DA SINH LÝ VÀ BỆNH LÝ
- Sinh lý:
• Xuất hiện sau 24 giờ tuổi, đỉnh ngày 3–5 (trẻ đủ tháng), giảm dần trong 1–2 tuần.
• Mức bilirubin gián tiếp thường không vượt ngưỡng chỉ định điều trị theo biểu đồ nguy cơ.
• Trẻ bú tốt, tăng cân phù hợp, không lừ đừ, không sốt, không gan lách to; phân vàng, nước tiểu không sẫm màu.
- Bệnh lý (cần tìm nguyên nhân):
• Xuất hiện trong 24 giờ đầu; tăng nhanh >0.3–0.5 mg/dL/giờ; kéo dài >2 tuần (đủ tháng) hoặc >3 tuần (non tháng).
• Bilirubin trực tiếp ≥2 mg/dL hoặc ≥20% TSB (gợi ý ứ mật/bệnh gan).
• Có dấu hiệu kèm: bú kém, lừ đừ, co giật, sốt; gan lách to; thiếu máu/tan máu; nhiễm trùng; phân bạc màu, nước tiểu sẫm.
• Yếu tố nguy cơ: non tháng, bất đồng Rh/ABO, thiếu G6PD, bầm máu, đa hồng cầu, suy giáp bẩm sinh, cho bú kém, mất nước, nhiễm trùng huyết, di truyền.
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ VÀ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP
- Đo bilirubin: ưu tiên TcB sàng lọc; xác nhận/ra quyết định bằng TSB. So sánh theo biểu đồ nomogram/đường cong ngưỡng điều trị theo tuổi giờ và yếu tố nguy cơ (ví dụ: AAP 2022, NICE, địa phương).
- Phân tầng nguy cơ: trẻ đủ tháng khỏe mạnh vs. có nguy cơ (thiếu G6PD, tan máu, non tháng gần 37–38 tuần, giảm albumin, nhiễm trùng...).
- Chỉ định quang trị liệu (phototherapy): khi TSB đạt/ vượt ngưỡng theo tuổi giờ và nguy cơ. Ví dụ trẻ đủ tháng 72 giờ tuổi, nguy cơ trung bình, ngưỡng khoảng 15–18 mg/dL (tham chiếu hướng dẫn áp dụng tại cơ sở).
- Chỉ định thay máu (exchange transfusion): khi TSB đạt ngưỡng thay máu hoặc có dấu hiệu cảnh báo bệnh não do bilirubin cấp (ABE): lừ đừ, giảm trương lực rồi tăng trương lực, thét cao, bỏ bú, ngưng thở/co giật.
- Chỉ định bổ sung:
• Truyền IVIG 0.5–1 g/kg nếu vàng da do bất đồng miễn dịch và TSB tăng nhanh dù đã quang trị liệu tích cực.
• Điều trị nguyên nhân: nhiễm trùng, suy giáp, tắc mật, mất nước/cho bú không hiệu quả.
QUY TRÌNH XỬ TRÍ CHUẨN TẠI KHOA NHI/SƠ SINH
1) Đánh giá ban đầu
- Hỏi bệnh: tuổi giờ, bú/ngủ/tiểu tiện/đại tiện, tiền sử mẹ-con (nhóm máu, Rh, thuốc), sản khoa, gia đình (thiếu G6PD).
- Khám lâm sàng có hệ thống: mức độ theo Kramer, dấu thần kinh, dấu nhiễm trùng, gan lách to, bầm máu.
- Đo TcB; nếu gần ngưỡng hoặc >75th percentile, lấy máu định lượng TSB/DB (direct bilirubin), Hb/Hct, nhóm máu, Coombs, CRP nếu nghi nhiễm trùng, men G6PD, TSH nếu kéo dài.
2) Quyết định điều trị theo biểu đồ
- So tuổi giờ + yếu tố nguy cơ với đường cong ngưỡng.
- Bắt đầu quang trị liệu khi đạt ngưỡng; cân nhắc quang trị liệu cường độ cao nếu gần ngưỡng thay máu hoặc tăng nhanh.
3) Quang trị liệu (Phototherapy)
- Thiết lập: nguồn LED/halogen phù hợp; khoảng cách chuẩn theo máy; che mắt, che bộ phận sinh dục nam; tối đa hóa diện tích da lộ sáng; đảm bảo nhiệt độ trung tính.
- Theo dõi: TSB 4–6 giờ sau khởi trị, sau đó 12–24 giờ tùy đáp ứng; lượng nước tiểu, phân; nhiệt độ; cân nặng.
- Dinh dưỡng: khuyến khích bú mẹ sớm và thường xuyên; bù dịch nếu cần; tránh ngưng bú trừ khi có chỉ định.
- Dừng quang trị liệu khi TSB giảm ≤2–3 mg/dL dưới ngưỡng bắt đầu; theo dõi rebound 12–24 giờ sau ngưng ở nhóm nguy cơ.
4) Chỉ định thay máu
- Chuẩn bị: đường truyền rốn/ngoại vi, máu tươi phù hợp nhóm, theo phác đồ bệnh viện; theo dõi sát hô hấp, tuần hoàn, điện giải, canxi.
- Trong/ sau thủ thuật: theo dõi biến chứng (rối loạn điện giải, nhiễm trùng, rối loạn huyết động), đánh giá thần kinh.
5) Tư vấn và theo dõi sau xuất viện
- Dấu hiệu nguy hiểm cần quay lại ngay: bú kém, lừ đừ, thở nhanh, sốt, vàng lan rộng nhanh, nước tiểu sẫm, phân bạc màu.
- Hẹn tái khám 24–48 giờ tùy mức bilirubin và yếu tố nguy cơ; lập kế hoạch theo dõi cộng đồng.
ÁP DỤNG CHO CA BỆNH
- Trẻ nam đủ tháng, 72 giờ tuổi, TSB 15.2 mg/dL, nguy cơ trung bình: đạt ngưỡng bắt đầu quang trị liệu theo nhiều khuyến cáo. Khởi trị quang trị liệu cường độ chuẩn, theo dõi TSB sau 6 giờ.
- Tiếp tục tầm soát nguyên nhân: G6PD, đánh giá bú mẹ, loại trừ nhiễm trùng nếu có dấu hiệu.
- Dự kiến ngừng quang trị liệu khi TSB giảm dưới ngưỡng điều trị 2–3 mg/dL; theo dõi rebound trước xuất viện.
GHI CHÚ THỰC HÀNH
- Luôn dùng biểu đồ/ứng dụng chính thức theo tuổi giờ và nguy cơ tại cơ sở của bạn (AAP 2022/NICE hoặc phác đồ địa phương).
- Chú ý ứ mật (tăng bilirubin trực tiếp) và phân bạc màu ở trẻ vàng da kéo dài >2 tuần.
- Không dùng phenobarbital/thuốc nam không rõ nguồn gốc.
- Tăng cường hỗ trợ bú mẹ, tránh mất nước và sụt cân quá mức.
CÂU HỎI THẢO LUẬN
1) Bạn lựa chọn ngưỡng bắt đầu quang trị liệu nào cho trẻ này tại cơ sở của bạn và vì sao?
2) Khi nào cần cân nhắc IVIG và tiêu chí theo dõi sau ngưng quang trị liệu?
3) Chiến lược theo dõi ngoại trú an toàn đối với trẻ vàng da về nhà sau 24–48 giờ là gì?