Chẩn đoán và xử trí biến chứng sốt nhiễm trùng ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt

Sốt giảm bạch cầu được định nghĩa là có nhiệt độ cơ thể đo 1 lần ở miệng > 38,3ºC hoặc nhiệt độ > 38ºC kéo dài trên 1 giờ, kèm theo có số lượng bạch cầu hạt < 0,5G/l hoặc có nguy cơ sẽ hạ xuống dưới mức 0,5G/l. 

 DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG

• Sốt giảm bạch cầu hạt là một trong các biến chứng nguy hiểm nhất của điều trị hóa chất trong ung thư nói chung và bệnh máu ác tính nói riêng. Tỷ lệ tử vong chung là khoảng 5% ở các bệnh ung thư mô đặc, 11 % ở các bệnh nhân ung thư hệ tạo máu. Tiên lượng xấu đối với các trường hợp kết quả cấy máu có vi khuẩn, tỷ lệ tử vong là 18% với vi khuẩn gram âm, 5% với vi khuẩn gram dương. Tỷ lệ tử vong cũng khác nhau tùy thuộc vào bảng điểm tiên lượng MASCC, dưới 3% nếu điểm MASCC ≥ 21; 36% nếu MASCC < 15. Bệnh nhân lớn tuổi sốt giảm bạch cầu hạt sau điều trị hóa chất có tỷ lệ tử vong cao hơn và các biến chứng nặng nề hơn.
• Tỷ lệ dương tính đối với cấy máu cũng phụ thuộc nhiều yếu tố như có sử dụng kháng sinh dự phòng, có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Ở bệnh nhân ung thư hệ tạo máu, nếu có sử dụng kháng sinh dự phòng thì tỷ lệ dương tính khoảng 17%, còn không sử dụng kháng sinh dự phòng thì tỷ lệ khoảng 31%.

CHẨN ĐOÁN

Để chẩn đoán được các trường hợp sốt giảm bạch cầu hạt, cần thực hiện đầy đủ các bước thăm khám để đưa ra kết luận:

a. Bệnh nhân đang có catheter hay không.

b. Triệu chứng nhiễm trùng:

• Hệ hô hấp.
• Hệ tiêu hóa.
• Da.
• Hệ tiết niệu sinh dục, tầng sinh môn.
• Tai mũi họng.
• Hệ thần kinh trung ương.

c. Tiền sử cấy vi khuẩn dương tính trước đây.

d. Thăm khám thường quy:

• Xét nghiệm máu đánh giá chức năng tủy xương, thận, gan.
• Đông máu cơ bản.
• Protein C phản ứng.
• Cấy máu ít nhất 2 lần, kể cả cấy từ catheter.
• Cấy nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu.
• Cấy và soi đờm.
• Cấy và soi phân.
• Cấy tổ chức da.
• Chụp phổi.

đ. Các xét nghiệm chuyên sâu hơn:

• Chụp CT ngực độ phân giải cao.

• Xét nghiệm dịch rửa phế quản. Sau khi thăm khám cần tiến hành đánh giá phân loại bệnh nhân dựa theo bảng điểm MASCC. Điểm MASCC ≥ 21 điểm (nguy cơ thấp): Điều trị kháng sinh đường uống trong một số trường hợp hoặc điều trị kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch. Điểm MASCC < 21 điểm (nguy cơ cao): Điều trị kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch.

ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân nguy cơ thấp

• Gồm các bệnh nhân có số lượng bạch cầu hạt giảm dưới 0,5G/l dưới 7 ngày; có huyết động ổn định, không mắc Lơ xê mi cấp hoặc không có suy tạng, không viêm phổi, không đặt catheter, không nhiễm khuẩn mô mềm thì có thể sử dụng kháng sinh đường uống.
• Kháng sinh khởi đầu được khuyến cáo: Ciprofloxacin 500-750mg uống 2 lần/ ngày hoặc levofloxacin 750mg uống 1 lần/ ngày kết hợp với amoxicillin-clavulanic acid 625mg uống 3 lần/ ngày (nếu trước đó bệnh nhân đã dùng quinolone dự phòng thì phải thay bằng phác đồ kháng sinh tĩnh mạch như điều trị bệnh nhân nguy cơ cao).
• Bệnh nhân nguy cơ thấp nhưng có các yếu tố nguy cơ kể trên thì dùng kháng sinh đường tĩnh mạch giống như bệnh nhân nguy cơ cao.
• Bệnh nhân hết sốt sau 48h có thể chuyển dần từ kháng sinh đường tĩnh mạch sang Quinolone đường uống.

Bệnh nhân nguy cơ cao

• Gồm những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt < 0,5G/l kéo dài trên 7 ngày.

 Lựa chọn kháng sinh

• Tùy thuộc vào các loại vi khuẩn thường gặp và tình trạng kháng kháng sinh tại mỗi cơ sở y tế hoặc mỗi khu vực để đưa ra lựa chọn phù hợp nhất, đặc biệt cần quan tâm đến MRSA (tụ cầu vàng kháng Methicilin) và các loại vi khuẩn gram âm kháng thuốc.
• Có thể lựa chọn Cephalosporin thế hệ 3-4 (hoặc Carbapenem), dùng đơn độc hoặc kết hợp với một nhóm kháng sinh khác.
• Nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hoặc giảm bạch cầu hạt lâu dài thì lựa chọn ưu thế là kết hợp Beta lactam với Aminoglycoside.

 Lựa chọn thay thế và các chỉ định đặc biệt- Bệnh nhân có đặt catheter: Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter, cần cấy máu ngoại vi và cấy chân catheter, tính thời gian cấy dương tính chênh lệch giữa cấy catheter và cấy máu. Nếu thời gian chênh lệch > 2h thì nhiều khả năng nhiễm khuẩn huyết do catheter.

• Nếu nghi nhiễm khuẩn do catheter, chưa có kết quả cấy và tình trạng bệnh nhân vẫn ổn định thì không cần rút catheter. Ưu tiên sử dụng Vancomycin hoặc thay thế bằng Teicoplanin;
• Nếu có kết quả cấy dương tính với tụ cầu, bệnh nhân vẫn ổn định, có thể vẫn lưu catheter;
• Rút catheter khi có nhiễm khuẩn quanh chân catheter, tạo thành ổ, nhiễm khuẩn huyết dai dẳng dù đã điều trị phù hợp, hoặc nhiễm nấm, đặc biệt là Candida.

- Viêm phổi:

• Nếu có chẩn đoán viêm phổi dựa trên lâm sàng và kết quả hình ảnh, cần thêm một loại kháng sinh chống các vi khuẩn không điển hình (Legionella và Mycoplasma) như nhóm Macrolide phối hợp với Beta lactam.
• Bệnh nhân có thở nhanh, giảm SpO2 cần nghi ngờ có nhiễm Pneumocystic Jerovecii, nên điều trị bằng Co-trimoxazole liều cao.

- Nhiễm trùng da:

• Thêm Vancomycin để điều trị các trường hợp nghi tụ cầu vàng.

- Nhiễm trùng trong ổ bụng hoặc khung chậu:

• Thêm Metronidazole.

- Tiêu chảy:

• Thêm Metronidazole, cần chú ý Clostridium difficile.

- Nhiễm nấm Candida: Bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm Candida với các biểu hiện:

• Giảm bạch cầu hạt lâu dài;
• Mắc các bệnh lý ác tính huyết học với điều trị hóa chất diệt tủy;
• Cấy máu để có bằng chứng nhưng thường cho kết quả lâu;
• Điều trị theo kinh nghiệm khi thất bại với kháng sinh diệt khuẩn bình thường sau 3-7 ngày điều trị;

Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm:

• Đầu tay là Amphotericin B gắn lipid hoặc nhóm Echinocandin như Caspofungin, đặc biệt là các trường hợp đã sử dụng nhóm Azole trước đó (như Fluconazole);
• Fluconazole lựa chọn đầu tay cho các trường hợp nguy cơ thấp đối với nhiễm Aspergillus xâm nhập và chưa từng sử dụng nhóm Azole dự phòng;
• Sử dụng kháng sinh chống nấm ít nhất 14 ngày đến khi hết giảm bạch cầu hạt.

- Nhiễm nấm phổi xâm nhập: Hay gặp ở các bệnh nhân Lơ xê mi cấp hoặc ghép tủy đồng loại vì thường có giảm bạch cầu hạt kéo dài:

• Thường xuyên đánh giá mức độ đáp ứng với kháng sinh;
• Nếu nghi ngờ nhiễm Aspergillus xâm nhập, cần chụp CT-scaner độ phân giải cao, với hình ảnh liềm hơi điển hình, hoặc xét nghiệm dịch phế quản;
• Lựa chọn kháng sinh Voriconazole hoặc Amphotericin B gắn lipid.

- Nhiễm trùng nghi do virus:

• Bổ sung Aciclovir.
• Nếu nghi ngờ CMV thì dùng thêm Ganciclovir.

- Nghi viêm não, màng não:

• Chọc dịch não tủy, điều trị viêm màng não do vi khuẩn bằng kháng sinh đồ, ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ có thể kết hợp Ceftazidim với Ampicilin (để bao phủ cả Listeria), hoặc Meropenem liều 6 g/ngày.
• Viêm màng não do virus sử dụng Aciclovir liều cao.

- Nhiễm trùng do vi khuẩn gram âm kháng thuốc:

• Kết hợp meropenem + colistin hoặc phác đồ 2 kháng sinh nhóm carbapenem (meropenem + ertapenem).

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNGCần đánh giá hàng ngày, tùy theo thực tế và mức độ nặng của bệnh nhân, nhất là các bệnh nhân hồi sức có thể theo dõi mỗi 2-4h.Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm

• Diễn biến sốt.
• Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi.
• Chức năng thận.

Nếu bệnh nhân hết sốt và BC hạt ≥ 0,5 G/L trong 48h, xử trí như sau

• Nhóm nguy cơ thấp, không tìm ra nguyên nhân: Chuyển kháng sinh đường uống.
• Nhóm nguy cơ cao, không tìm ra nguyên nhân: Có thể dừng Aminoglycosid, giữ lại nhóm kháng sinh đang phối hợp còn lại.
• Có nguyên nhân: Tiếp tục điều trị theo kháng sinh đồ.

Nếu bệnh nhân vẫn sốt sau 48h

• Lâm sàng ổn định: Tiếp tục theo kháng sinh ban đầu.
• Lâm sàng không ổn định: Điều chỉnh kháng sinh, có thể thêm nhóm Glycopeptide (Vancomycin, Teicoplanin), hoặc phối hợp Carbapenem với Glycopeptide.

Thời gian điều trị

• Nếu SLBC hạt ≥ 0,5 G/L, bệnh nhân hết triệu chứng, hết sốt trong 72h, cấy máu âm tính, có thể dừng kháng sinh.
• Nếu số lượng bạch cầu hạt < 0,5 G/L, hết sốt trong 5-7 ngày, không có biến chứng gì thêm, có thể dừng kháng sinh, ngoại trừ các trường hợp nguy cơ cao và Lơ xê mi cấp (thường duy trì kháng sinh ít nhất 10 ngày hoặc cho đến khi bạch cầu hạt ≥ 0,5 G/L).
• Nếu vẫn sốt dù số lượng bạch cầu hạt đã hồi phục, cần hội chẩn các chuyên gia về vi sinh và cân nhắc sử dụng thuốc chống nấm.

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Quyết định Số: 1832/QĐ-BYT. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học. 2022