Người gửi: Bác sĩ N.T.H (Giấu tên) Chủ đề: Cấp cứu hồi sức, Huyết học truyền máu.
Mời quý đồng nghiệp cùng thảo luận về một ca lâm sàng tôi vừa gặp tuần qua. Một tình huống diễn biến rất nhanh từ độ II sang độ III khiến cả kíp trực thót tim.
1. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân: Nam, 55 tuổi.
- Tiền sử: Xơ gan do rượu, chưa ghi nhận tiền sử dị ứng.
- Lý do vào viện: Đại tiện phân đen ngày thứ 2.
Tình trạng lúc vào:
- Tỉnh táo, da niêm mạc nhợt.
- Sinh hiệu: Mạch 85 l/p, HA 100/60 mmHg.
- Khám: Phù nhẹ 2 chân, bụng mềm, đau âm ỉ thượng vị. Không nôn máu.
- Nội soi: Giãn TMTQ độ II (không điểm chảy máu), Loét hành tá tràng đa ổ.
Cận lâm sàng nổi bật:
- Thiếu máu nặng: Hb 60 g/l.
- Rối loạn đông máu nặng: PT 35%, INR 4.5.
- Suy gan: Albumin 27 g/l, Bilirubin toàn phần 30.3.
Xử trí ban đầu:
- Hồi sức nội khoa: Dịch truyền, giảm tiết, nhịn ăn.
- Bù chế phẩm máu: 02 khối hồng cầu, 02 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh.
2. DIỄN BIẾN "BÃO TỐ" (THE EVENT)
Ngay sau khi kết thúc đơn vị huyết tương thứ 2:
- Bệnh nhân xuất hiện khó thở, mẩn ngứa vùng cổ ngực.
- Lúc này HA vẫn ổn: 100/60 mmHg.
Xử trí của Bác sĩ điều trị:
- Chẩn đoán: Phản vệ do huyết tương.
- Thuốc: Dimedrol 20mg (Tiêm bắp), Solumedrol 40mg (Tiêm tĩnh mạch).
- Adrenalin 1mg: Tiêm bắp 1/2 ống x 02 lần (cách nhau bao lâu không rõ trong báo cáo - Giả định tiêm liên tiếp hoặc cách 3-5p).
- Thở oxy, mời hội chẩn Hồi sức (ICU).
Diễn biến 10 phút sau:
- Bệnh nhân tím tái, khó thở dữ dội hơn. SpO2 tụt còn 84%.
- Ý thức chậm.
- Huyết áp tụt sâu: 70/40 mmHg (Sốc).
Xử trí của Bác sĩ Hồi sức:
- Đặt ống nội khí quản cấp cứu.
- Chuyển Adrenalin sang truyền tĩnh mạch liều 0.1 mcg/kg/phút.
- Chuyển khoa ICU.
Kết quả: Sau 6h, huyết áp ổn định, cắt được vận mạch. Rút ống sau 2 ngày và ra viện ổn định.
3. BÀN LUẬN (DISCUSSION POINTS)
Mời các bác sĩ cùng thảo luận 3 vấn đề cốt lõi sau:
Vấn đề 1: Chẩn đoán xác định? Bác sĩ chẩn đoán "Phản vệ không điển hình". Tuy nhiên, với triệu chứng mẩn ngứa + khó thở xuất hiện ngay sau truyền chế phẩm máu, đây là Phản vệ độ II điển hình chuyển độ rất nhanh sang Độ III (Sốc). Cần phân biệt với:
- TRALI (Tổn thương phổi cấp do truyền máu): Thường gây suy hô hấp, thâm nhiễm phổi nhưng ít khi có mẩn ngứa/mày đay rầm rộ ngay lập tức.
- TACO (Quá tải tuần hoàn): Bệnh nhân xơ gan, Albumin thấp rất dễ quá tải. Tuy nhiên TACO thường gây tăng huyết áp lúc đầu, hiếm khi gây tụt áp nhanh và mẩn ngứa. => Chẩn đoán Phản vệ là phù hợp nhất.
Vấn đề 2: Chiến lược dùng Adrenalin - Đã tối ưu chưa?
- Bác sĩ điều trị đã dùng Adrenalin tiêm bắp ngay -> Rất tốt.
- Tuy nhiên, thứ tự dùng thuốc: Bài viết liệt kê Dimedrol/Solumedrol trước Adrenalin?
- Nguyên tắc vàng: Adrenalin là thuốc đầu tay và quan trọng nhất. Các thuốc kháng Histamin và Corticoid không có tác dụng cấp cứu sốc hay co mạch, chỉ có tác dụng ngừa tái phát muộn. Việc tiêm các thuốc này trước có thể làm mất "thời gian vàng".
- Khi bệnh nhân tụt áp (70/40 mmHg) sau 2 lần tiêm bắp -> Đây là dấu hiệu tiêm bắp không đáp ứng hoặc kém hấp thu (do sốc). Việc bác sĩ ICU chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch (IV infusion) là quyết định cứu sống bệnh nhân.
Vấn đề 3: Chỉ định truyền Huyết tương trên bệnh nhân Xơ gan/INR 4.5?
- INR 4.5 là rất cao, nhưng bệnh nhân giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (đã cầm) và loét dạ dày.
- Theo quan điểm mới (Baveno VII), việc điều chỉnh INR bằng huyết tương ở bệnh nhân xơ gan thường không hiệu quả để cầm máu và tăng nguy cơ quá tải dịch/TRALI. INR ở bệnh nhân xơ gan không phản ánh đúng tình trạng đông máu thực tế (do giảm cả yếu tố đông máu và yếu tố chống đông).
- Câu hỏi: Liệu có nên truyền huyết tương trong ca này nếu huyết động ban đầu ổn định?
Mời quý đồng nghiệp chia sẻ quan điểm xử trí và kinh nghiệm lâm sàng của mình ở phần bình luận!
